1- هل تخشى الغرباء والأماكن المزدحمة ؟ دائماً
2- هل تشعر بالقلق أثناء الحديث مع شخص أكبر منك ؟ أحياناً
3- تعرق وترتعش عندما تتحدث مع الجنس الآخر ؟ دائما
4- هل أنت دائمًا في احتياج لشخص يساندك ؟ نادراً
5- تخاف من تناول الطعام والشراب أمام الآخرين ؟ أحياناً
6- تشعر بالتعاسة ؟ نادراً
7- ينتابك الحزن والخوف أثناء الحفلات ؟ أحياناً
8- لديك بعض المخاوف غير العادية ؟ اعفوني من هذا السؤال
9- لديك قلق مستمر ؟ أحياناً
10- تخاف من النوم منفردًا (وحدك) : أبداً
11- أستطيع التعبير عن مشاعري في أي وقت : أحياناً
12- أنت شخص محبوب من الآخرين : دائماً
13- لا أشعر بالندم عندما أكون منعزلاً عن الآخرين : نادراً
14- أخاف على مشاعر الآخرين: دائماً
15- أنت كثير التردد في اتخاذ القرارات الخاصة بك : نادراً
16- أستطيع الحديث مع الجنس الآخر : نادراً
17- عندما يوجه لي سؤال مفاجئ أستطيع الإجابة : دائماً
18- أهتم بمشاعر الآخرين على حساب نفسي : دائماً
19- أخاف من سخرية الآخرين : نادراً
20- يخدعني المظهر الخارجي للناس : أبداً
21- ينتابني بعض الضيق ولا أستطيع أن أعبر عنه لأي شخص آخر : أحياناً
22- أفضل مشاهدة التلفزيون عن الجلوس مع الغرباء : دائماً
23- أعاني من الخجل : أحيانا
24- تنتابني مخاوف عندما لا أجد شخص ما بجواري: أبداً
25- أحب العمل مع الناس في ازدحام : أبداً
26- أشعر أني شخص تافه وليس لي دور في الحياة : أبداً
27- أتمنى أن أكون غير ذلك : دائماً
28- اكتب مشاعري على ورق : دائماً
29- أشعر بالوحدة والقلق عندما يودعني صديق : نادراً
30- أفكر وأخاف على أحبابي من أن يحدث لهم مكروه: أحياناً
2- إذا حصل الفرد من 15 : 55 شخص متزن وفقًا للنسبة التي حصل عليها كلما تقل النسبة من 50 إلى أسفل حتى 15 تؤكد عدم وجود الخجل .
الحمد لله